急性化學(xué)物中毒時(shí)血液凈化療法的應(yīng)用

 　　血液凈化療法(hemopurification)已有近五十年歷史。早在1913年，Abel等即用火棉膠制成透析器， 成功地進(jìn)行了活體動(dòng)物透析試驗(yàn)， 并將透析器取名為“人工腎”;但直至1943年K01ff將醋酸纖維膜“人工腎”用于臨床搶救急性腎衰獲得成功，才迎來(lái)透析療法的新紀(jì)元，“人工腎”亦成為透析療法的同義語(yǔ)。

　　1、基本原理

　　將病人血液經(jīng)動(dòng)脈引出體外，通過(guò)人工透析裝置的“凈化”作用，使體內(nèi)積累的過(guò)量水分、電解質(zhì)及某些有害物質(zhì)得以清除，機(jī)體所需的某些成分則可從透析液得到補(bǔ)充，而后再經(jīng)靜脈將凈化后的血液輸回體內(nèi)，起到替代病人腎臟功能的治療作用。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)， “人工腎”的提法并不準(zhǔn)確，因?yàn)闊o(wú)論何種人工裝置如何精巧有效，終不能完成腎臟的全部功能;另則，除最初采用血液透析(hemodia·1ysis)外， 嗣后又相繼發(fā)展了腹膜透析(periloned dialysis)、血液濾過(guò)(hemoflltration)、血液灌流(hemoperfusion)、血漿置換(plasmapheresis)等許多方法，使該項(xiàng)技術(shù)更為簡(jiǎn)便、實(shí)用、安全、有效。因此，一般認(rèn)為將上述治療技術(shù)統(tǒng)稱(chēng)為“血液凈化療法”較為合理貼切。

　　2、臨床應(yīng)用

　　目前，多種血液凈化技術(shù)各有其最適用途及優(yōu)缺點(diǎn)，故應(yīng)按具體情況合理選擇。其中最常用的方法為血液透析及腹膜透析;尤其是后者由于較為簡(jiǎn)便易行且無(wú)需特殊設(shè)備器材，其它方法則主要用于治療某些急性中毒、免疫性疾患或作為常規(guī)透析治療之輔助措施。

　　急性化學(xué)物中毒時(shí)血液凈化療法主要應(yīng)用于下列情況：

　　2.1清除毒物： 就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法將之清除;但在臨床應(yīng)用上，應(yīng)考慮若藥物或毒物的毒性作用過(guò)于迅速，則即便凈化療法十分徹底，仍無(wú)法改善病人癥狀或挽救其生命。透析技術(shù)所用的半透膜不能濾出分子量較大的物質(zhì)，若藥物或毒物分子量較大或在血中與蛋白質(zhì)結(jié)合，則透析治療多難奏效。血液透析，從理論上講，急性中毒為絕對(duì)適應(yīng)證，只要病人可以耐受血液透析，即應(yīng)盡速施行;若延誤太久，毒物的毒性作用己發(fā)生，即便透析效率再高亦無(wú)濟(jì)于事。血液透析可清除的毒物主要是分子量較小、不與血漿蛋白結(jié)合、亦未積聚于某一特定器官的物質(zhì)，常見(jiàn)如巴比妥類(lèi)等鎮(zhèn)靜安眠藥物、非那西丁等解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類(lèi)、青霉素及氨基糖類(lèi)抗生素、鹵化物、海洛因、乙醇、砷等。但對(duì)鉛、汞等金屬，因其易與蛋白結(jié)合，故透析效果較差;若用絡(luò)合治療配合血液透析則可有效清除。對(duì)脂溶性較強(qiáng)的有機(jī)毒物血透效果亦不佳。

　　血液灌流技術(shù)對(duì)分子量較大、脂溶性較強(qiáng)或與蛋白質(zhì)結(jié)合的有機(jī)物有較強(qiáng)清除作用。

　　換血療法， 以去除砷化氫。血紅蛋白復(fù)合物及紅細(xì)胞碎裂片。

　　2.2急性腎功能衰竭： 不論其病因?yàn)楹危捎诳珊芸煲鸶哐洝⑺卸尽? 急性肺水腫、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，常可導(dǎo)致病人迅速死亡，故一旦診斷成立，即應(yīng)采用透析等血液凈化措施。目前多認(rèn)為此一治療開(kāi)始得越快越好，在尿毒癥尚未發(fā)生前之“預(yù)防性透析”對(duì)改善預(yù)后往往有決定性作用。

　　2.3慢性腎功能衰竭：血液透析主要用于終末期病人的生命維持、可逆性尿毒癥病人危象期。由于費(fèi)用較高，長(zhǎng)期應(yīng)用的并發(fā)癥較復(fù)雜，故慢性腎衰病人的長(zhǎng)期維持，目前多傾向于采用腹膜透析療法。透析時(shí)間一般不應(yīng)太長(zhǎng)，以6~8小時(shí)為宜，慢性透析每周一般2~3次;高效透析每次4小時(shí)即可。

　　2.4其它： 用血液凈化療法治療肝性腦病等疾患。采用血漿置換技術(shù)，以清除血漿中免疫復(fù)合物或其它免疫活性物質(zhì)，以治療或控制免疫性疾患。亦有用血

　　液灌流技術(shù)以特異性免疫吸附劑清除某些特殊抗體，達(dá)到治療目的。

　　3、注意事項(xiàng)

　　3.1禁忌證： 一般而論，若能正確掌握各種血液凈化療法的禁忌證， 并認(rèn)真正規(guī)地操作實(shí)施，此一療法并無(wú)危險(xiǎn)性。

　　禁忌證： 明顯出血、嚴(yán)重貧血、周?chē)h(huán)衰竭、心肺功能不全、嚴(yán)重全身感染等情況。

　　腹腔臟器損傷、嚴(yán)重腹脹、腹壁開(kāi)放性傷口、腹腔手術(shù)后尚不到三天等情況，則不宜進(jìn)行腹膜透析。

　　休克或低血壓、嚴(yán)重腦血管病變或腦溢血、明顯心肺功能不全、出血或嚴(yán)重貧血等，應(yīng)盡量避免進(jìn)行血透。

　　3.2并發(fā)癥： 短期應(yīng)用血液介導(dǎo)的凈化療法， 可偶見(jiàn)因操作不當(dāng)或技術(shù)故障引起的發(fā)熱、出血、溶血、氣栓等并發(fā)癥。以往最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥如低血壓、失衡綜合征等，隨著技術(shù)水平的不斷提高，目前己明顯減少。腹膜透析的急性并發(fā)癥更少。

　　長(zhǎng)期血液透析的常見(jiàn)并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)缺乏、腎性骨病、貧血、微量元素異常、腦病、神經(jīng)病、腎囊腫病等。

　　長(zhǎng)期腹膜透析的并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)缺失、高血糖癥、高脂血癥，主要為腹腔局部病變?nèi)绺鼓ぱ住⒏雇吹取?/p>